Wissenschaftlicher Essay: SARS-CoV-2

Stand heute (08.05.2020) sind auf der Welt 3.910.738 Menschen mit SARS-CoV-2 infiziert, 272.778 Menschen sind gestorben und 1.306.204 Menschen genesen. (Tagesschau 2020) Hier fängt es aber bereits an, kompliziert zu werden, denn die Johns Hopkins-Universität veröffentlicht dazu ihre eigenen, immer deutlich höheren Zahlen. Beide Zahlen werden in den Medien verbreitet, manchmal auch nur die deutlich höheren der John Hopkins-Universität. Zu Beginn der Pandemie wurde auch nichts von Genesenen berichtet, die die Erkrankung COVID-19 überstanden haben und Antikörper gegen das Virus gebildet haben. Es gibt sehr viele Hinweise darauf, dass Genesene neutralisierende Antikörper gegen das Virus entwickeln und über längere Zeit immun sind. 

Es gibt genügend „Verschwörungstheorien“, die Halbwahrheiten in die Welt setzen. Eine soll es sein, die SARS-CoV-2-Pandemie mit der Grippe zu vergleichen. Dies könne man nicht, so lautet das Argument der Kritiker. Sie verweisen immer wieder auf das vom RKI im Kleingedruckten geschriebenen „geschätzte“ Todesfälle im Zusammenhang mit der Influenza. Da steht tatsächlich geschätzt, wie kann das sein? Haben die Kritiker Recht? Ja und nein. Das RKI berechnet dafür die sogenannte Exzess-Mortalität. Dahinter steckt ein Rechenmodell und die Annahme, dass die Totenscheine falsch ausgestellt seien. Wenn beispielsweise ein Mensch einen positiven Influenza-Test hat, dann verstirbt, wird er zu an Influenza gestorben zugerechnet. Hat er einen positiven Influenza-Test, stirbt aber an etwas anderem als an mit dieser Krankheit assoziiertem Krankenbild, heißt es, die Person wäre mit Influenza gestorben. Es ist leicht vorstellbar, dass nicht alle Grippe-Infektionen nachgewiesen werden, denn viele gehen nicht zum Arzt und wenn sie es doch tun, werden nur wenige auf das Virus getestet. So kommt eine niedrige Infektionsrate zustande, was zu einer unterschätzten Fallsterblichkeit führt. Die Fallsterblichkeit wird in Prozent angegeben und berechnet sich, in dem die Anzahl der Toten durch die Infizierten geteilt wird. Nun kann man aber nicht 82 Millionen Deutsche testen. Sind nicht eigentlich mehr Menschen infiziert, wissen es aber nicht, genesen und sind dann immun? Die Dunkelziffer kann enorm sein, was gleichzeitig die Fallsterblichkeit stark drücken würde. Stand heute 1,9 %. Professor Dr. Christian Drosten ging bereits am 02.03.2020 davon aus, dass „die Fallsterblichkeit im Laufe der Zeit eher geringer werden wird.  Zu diesem späteren Zeitpunkt befänden „wir uns in einem Korridor von 0,3 bis 0,7 % Fallsterblichkeit.“ (Ärzteblatt 2020)

Die Exzess-Mortalität in Europa wird vom EUROMOMO-Bulletin erfasst. Diese zeigt aktuell eine stark erhöhte Übersterblichkeit in der Altersgruppe 15-64 sowie 65+ an. Dies lässt darauf schließen, dass es ein Agens für diese Übersterblichkeit gibt. Das ist SARS-CoV-2. Besonders schwer von der Pandemie betroffene Länder wie UK (England und Schottland und Wales), Italien, Spanien, Belgien, Frankreich, die Niederlande und Schweden haben eine höhere Rate an Toten als letztes Jahr. Die Exzess-Mortalität ist dieses Jahr mit 30.000 Menschen aller Altersgruppen höher als im gleichen Zeitraum 2018 und 2019. Interessant ist aber, dass die Exzess-Mortalität in den beiden vergangenen Jahren im Zeitraum 0-10 Wochen viel höher lag als dies 2020 der Fall ist. Derzeit sinkt der Wert rapide ab. (Graphs and maps 2020) (Statista 2020) Es sieht so aus, als wäre Covid-19 in diesen Ländern gefährlicher als es die Influenza ist. In Deutschland ist dies aber nicht der Fall. Die Grippe verursacht jährlich sehr unterschiedliche Werte der Exzess-Mortalität in Deutschland. Es seien die Jahre 12/13, 14/15 und 17/18 mit jeweils einer konservativ geschätzten Exzess-Mortalität von über 20.000 Personen nur in Deutschland genannt. Im Jahr 08/09 lag die Zahl mit 18.700 Toten leicht darunter. (D. Ärzteblatt 2015) Mittlerweile befindet sich diese Statistik hinter einer Bezahlschranke, der Verfasser dieses Essays konnte die Statistik aber noch zuvor einsehen. (Radke 2020)

Die Basisreproduktionszahl R0 des Virus gibt an, wie viele Menschen durch einen Infizierten angesteckt werden können. Das RKI gibt hierfür 2,9-3,3 an. Dabei wurden Werte mit höheren Spannweiten nicht berücksichtigt. Dieser Wert entspricht der der Influenza. Zum Vergleich: Masern haben eine R0 von 12-18. In Deutschland wird aber im Moment versucht, die effektive Basisreproduktionszahl unter 1 zu senken, was rechnerisch bedeutet, dass ein infizierter weniger als eine Person infiziert. In mathematischen Rechenmodellen ist möglich, was in der Realität nicht möglich ist. Genau diese effektive Basisreproduktionszahl erregt die Gemüter, legt sie doch den Schluss nahe, dass der „Lockdown“, der in Teilen der Gesellschaft noch immer anhält und für schwere Schäden an der deutschen Wirtschaft sorgen wird, gar nicht nötig war, weil bereits vor dem 23.03.2020 eine effektive R0 von unter 1 gegeben war und seither weder steigt noch fällt. Am 09.03. wurden Veranstaltungen mit über 1000 Teilnehmern in verschiedenen Bundesländern untersagt, am 16.03. kam die Bund-Länder-Vereinbarung zu Leitlinien gegen die Ausbreitung des Coronavirus heraus und am 23. März war ein Bundesweit geltendes Kontaktverbot beschlossen worden. Man kann also sehen, dass die Maßnahmen gewirkt haben, aber war es nötig und richtig? (an der Heiden M 2020) Darüber lässt sich trefflich streiten, sieht man die Folgen des Lockdowns. Besonders kleine Gewerbetreibende leiden unter der Situation, sehr viele Menschen verlieren ihre Arbeit, was sich erst nach und nach in der Arbeitslosenstatistik niederschlagen wird. Mit ihnen leiden alle Menschen an der Maskenpflicht. 

Man kann jetzt freilich einwenden, dass das Virus so tödlich sei, gerade für ältere und für immungeschwächte Personen. Tatsächlich nimmt aber die Fähigkeit des Immunsystems erst ab 75 Jahren dramatisch ab, effektiv zu agieren. Der Median der Toten liegt in Deutschland bei 81 Jahren, was in etwa der Lebenserwartung dieser Generation entspricht. (Deutschland 2020) (Jaeger 2020) Aber warum sind denn Italien, Spanien und die USA so stark betroffen? 

In den USA muss man sich die Zahlen genauer ansehen. So erklärt Christof Kuhbandner folgendes: „Anders als in Deutschland, liegt in Italien oder New York die Gesamtanzahl der bisherigen Todesfälle in diesem Jahr tatsächlich deutlich über dem üblichen Niveau zu dieser Jahreszeit, und ist ähnlich hoch wie bei den starken Grippewellen wie beispielsweise im Jahr 2017/18 – wobei für die USA anzumerken ist, dass es sich bei der Situation in New York um ein lokales Phänomen handelt, den laut dem National Center of Heath Statistics liegt in allen anderen Bundesstaaten die aktuelle Gesamtanzahl der bisherigen Todesfälle sogar unter dem üblichen Niveau. In Bezug auf die Bilder aus Italien und New York ist es aber wichtig, sich einen weiteren oft übersehenen Aspekt bewusst zu machen: Sowohl in Italien als auch in New York lag der prozentuale Anteil an positiven Coronvirus-Diagnosen selbst in der Hochphase nur bei in etwa 20 (Italien) bis 40 (New York) Prozent. Die Personen, die ein negatives Coronavirus-Testergebnis erhalten haben, waren deswegen ja aber nicht gesund, sondern haben an anderen Krankheitserregern gelitten. Bilder von überfüllten Intensivstationen oder von vielen Särgen von Verstorbenen können daher womöglich irreführend sein, denn womöglich geht ein größerer Teil davon gar nicht auf das Coronavirus zurück. Dies bestätigen tatsächlich Daten aus den USA vom National Center of Health Statistics (Stand 23.4.). Von den bis einschließlich 18. April laut Diagnose 8.072 Coronavirus-Todesfällen in New York City sind nur 2.911 (36%) an einer Lungenentzündung verstorben. Selbst wenn man die durch das Grippevirus bedingten Lungenentzündungstodesfälle nicht mitzählt, sind im selben Zeitraum aber in New York insgesamt 4.722 Personen an einer Lungenentzündung verstorben. Demnach geht in New York ein relativ großer Teil der Todesfälle durch Lungenentzündung gar nicht auf das Coronavirus zurück.“ (Kuhbandner 2020)

Italien hat keine grundlegend andere Altersstruktur als Deutschland. Statista gibt für 2018 den Anteil an Menschen 65+ mit 23,31% an. In Deutschland beträgt dieser Anteil im selben Jahr 19,1 % (67+). Kann es also dann an der Behandlung, am Krankenhaus selbst liegen? In Spanien sind 19,7% 65 Jahre und älter. Zudem zeigt sich, dass alte Menschen in Frankreich von den anderen Menschen separiert wurden, und dass Älteren lieber Sterbehilfe gewährt wurde, als sie zu retten. Die franz. Regierung jedoch betont, es sei nie zur Triage gekommen. Die Krankenhäuser waren schlichtweg überlastet, weil viele ältere Mitbürger erkrankt sind und weil sie teilweise nicht mehr beatmet wurden, auch gestorben. So war es auch im französischen Elsaß. Hier sollen Erkrankte, die über 80 Jahre alt sind, eine Sterbebegleitung erhalten, keine Behandlung. Berichte darüber lassen sich auch für Spanien finden. (Spiess 2020) Es ist möglich, dass das Virus so heftig in Italien zugeschlagen hat, weil es mehr Vorlauf hatte. So wurde bereits Ende 2019 von einer merkwürdigen Lungenkrankheit berichtet, dem aber nicht nachgegangen. Dies jedoch ist rückblickend sehr schwer nachzuverfolgen. (L´Essentiel 2020)

Ferner starben sehr viele Menschen in Pflegeheimen. Diese Zahlen sind für Gesamteuropa nicht eindeutig. Einige Länder rechnen die Zahl der in Pflegeheimen Verstorbenen nicht in die offizielle Statistik ein. Laut WHO seien bis zu 50% der Todesfälle in Europa in Heimen vorgefallen. Die meisten Länder legen jedoch nicht offen, wie viele Todesopfer in Heimen zuzurechnen seien. Dies wäre für Italien und Spanien ebenfalls denkbar. Ferner gab es eine Verwaltungsvorschrift vom 19.03. für medizinische Einrichtungen: Ärzte wurden dazu angehalten, den Zugang zu den Intensivstationen für Ältere drastisch zu reduzieren. Wenn also Menschen Hilfe benötigten und sie ihnen verwehrt wurde – aus Überforderung freilich – erhöht dies die Mortalität eines vor allem für Vorerkrankte gefährlichen Virus. Am 21.03. waren noch 20% der Intensivpatienten über 75, zwei Wochen später nur noch sieben Prozent. (Hummel 2020)

In Italien sind 37,6% (Stand: 17.03.2020) der Menschen, die an COVID-19 erkrankt sind, älter als 70 Jahre. Deren Mortalität ist aufgrund der Erkrankung sowie des Alters dann freilich erhöht. Seit dem 25.02.2020 sollen laut italienischem Gesundheitsministerium vorrangig Menschen auf SARS-CoV-2 getestet werden, die schwer erkrankt sind. So fließen nur noch Fälle in die Statistik mit ein, die stark erkrankt sind und mit hoher Wahrscheinlichkeit sterben. Mehr Menschen wandern so in den Zähler der Mortalitätsberechnung ein, während weniger Menschen in den Nenner einfließen. So steigt die Mortalität in Prozent. Die Familienstruktur in Italien ist wohl eine andere. Es sind stark generationsübergreifende Kontakte auszumachen. Die initiale Sterberate durch COVID-19 und der generationenübergreifende Infektionshäufigkeit bzw. steht mit der Häufigkeit des Zusammenlebens von 30-49-Jährigen mit ihren Eltern in Verbindung. Je mehr Leute ins Krankenhaus strömten, desto größer wurde die Infektionswahrscheinlichkeit in den Krankenhäusern. Die überfüllten Krankenhäuser wurden so zu Virenschleudern. Dort fehlte es ferner an Schutzausrüstung, Medikamenten und Beatmungsgeräten. Ältere Menschen wurden teilweise nicht wiederbelebt und starben ohne angemessene Palliativversorgung. Ferner wird von limitierten Intensivkapazitäten berichtet. (Schlimpert 2020)

Auf dem nie dagewesenen Höhepunkt der Epidemie in Deutschland hat das Robert-Koch-Institut (RKI) davon abgeraten, die an COVID-19-Verstorbenen zu obduzieren. Es regte sich jedoch schnell Widerstand, mit der Begründung, dass Rechtsmediziner und Pathologen regelmäßig mit viel gefährlicheren Viren zu tun haben. Einzig Hamburg obduziert von vornherein alle Verstorbenen. Der Rechtsmediziner Klaus Püschel gab bekannt, dass alle Verstorbenen ihnen bekannte oder unbekannte Vorerkrankungen hatten. (Rundfunk 2020) Es zeigt sich, dass jedes Virus für Vorerkrankte und Immungeschwächte gefährlich ist. Begründet wurde die Warnung zu obduzieren damit, dass sich dabei Aerosole bilden könnten, die zur Infektion führen. Aerosole sind Tröpfchenkeime, die kleiner als 5 µm sind. Laut RKI waren vermehrungsfähige Viren drei Stunden nach experimenteller Erzeugung nachweisbar. Das RKI gibt aber auch bekannt: „Dabei handelte es sich jedoch um eine künstliche mechanische Aerosolproduktion, die sich grundlegend von hustenden/niesenden Patienten mit COVID-19 im normalen gesellschaftlichen Umgang unterscheidet.“ In drei Studien konnte RNA (Erbgut) des Virus in Aerosolen in Luftproben der Ausatemluft von Patienten oder in der Raumluft in Zimmern der Patienten nachgewiesen werden. Durch chirurgische Masken konnte die Ausbreitung von Coronavirus-RNA-haltigem Aerosol in der Raumluft verhindert werden. Vermehrungsfähige Viren jedoch wurden nicht nachgewiesen. „Auch wenn eine abschließende Bewertung zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich erscheint, weisen die bisherigen Untersuchungen insgesamt darauf hin, dass eine Übertragung von SARS-CoV-2 über Aerosole im normalen gesellschaftlichen Umgang nicht wahrscheinlich ist.“ (Robert-Koch-Institut 2020) Ist dies nun ein Beweis für den Fremdschutz mit chirurgischen Masken? Wer die Maske richtig trägt, sie regelmäßig wechselt, die Hände regelmäßig mit Seife wäscht, desinfiziert und zudem Abstand hält, sollte auf der sicheren Seite sein, aber wer sagt, dass die Maske etwas geholfen hat und es nicht andere Maßnahmen sind, die geholfen haben? Ist es nicht sinnlos, am Ende einer Epidemie der Bevölkerung einen Mundschutz anzulegen? Das Thema Mundschutz verdient ein eigenes Kapitel, es ist zur Vereinfachung nicht geeignet, weil sehr viele Parameter hierbei eine Rolle spielen: Welche Maske wird wann wie getragen? Wie wird sie aufgesetzt? Welcher Stoff wird bei den selbstgenähten Masken genutzt …? Was ist von Politikern und einer Bundesinstitution zu halten, die wissenschaftliche Daten ignoriert, einen Mund-Nasen-Schutz, der in Wirklichkeit nur in seltensten Fällen ein Schutz ist, zuerst für ungut bewertet und ihn dann aber doch empfiehlt? Hier sei nur eine der Studien gezeigt, die versucht, einen Gesamtüberblick über das Thema zu gewinnen. (Cho-Han Chiang 2020) Angela Merkel und Jens Spahn nannten sogar falsche Infektionszahlen. Kann ja mal passieren … (Welt 2020)

Im Steckbrief des RKI steht, dass COVID-19-Patienten in 5-40% Co-infiziert waren. „Häufig nachgewiesene Erreger […] waren Mycoplasma pneumonia, Candida albicans und Aspergillus spp. Zudem wurden in einigen Fällen Superinfektionen mit multiresistenten Bakterien (z.B. Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter baumanii) festgestellt. Co-Infektionen waren in einer Studie mit einem schweren Verlauf assoziiert.“ (Robert-Koch-Institut 2020)

Wäre es denkbar, das Virus durch eine Herdenimmunität in den Griff zu bekommen? Diese würde bei einer Durchseuchung von 60-70% eintreten. Dies liegt an der Basisreproduktionszahl R0, die ohne Maßnahmen bei etwa 3,3 liegt. Bei Viren mit höherer R0 ist auch eine höhere Zahl an immunen Personen wichtig. Bei Masern zum Beispiel ist eine Herdenimmunität erst bei 95% gegeben, weil R0 mit 12-18 deutlich höher liegt. Immer wieder wird betont, dass dies nicht zu machen sei, weil dies zu viele Todesopfer fordern würde. Dies ist sicher ein gutes Argument dagegen; wenn aber Kinder, Jugendliche, Erwachsene bis 50 Jahren diese Herdenimmunität allein aufbauen könnten?

Gegenwärtig wird angenommen, dass die Durchseuchung erst bei 1-2% liege. Die Heinsberg-Studie von Professor Streeck und Professor Hartmann von der Universität Bonn begründet dies wie folgt: Hochgerechnet auf ganz Deutschland ergeben sich 10 mal Mehr Infizierte und damit auch generell mehr Genesene und Es ist also nicht auszuschließen, dass bereits mehr Menschen infiziert waren und dies asymptomatisch verlaufen ist. Denn „22 Prozent von allen Infizierten [zeigten] gar keine Symptome.“ Der Ausbruch in dieser Gemeinde war deshalb so groß, weil der Ausbruchsherd eine Karnevalssitzung gewesen ist; Personen, die an der Sitzung teilgenommen hatten, zeigten häufiger Symptome. Die Frage ist, ob dies auf die dort vermutlich starke Infektion über Tröpfchen zurückzuführen ist. Dies würde die Abstands- und Hygieneregeln als wichtigsten Baustein gegen die Pandemie bekräftigen. (Streek, et al. 2020)

Verweise

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Streek, H, et al. Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event. Preprint, 2020.

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